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Sous- direction de la PMI et des familles

                                       ANNEXE 1
                              SERVICE TERRITORIAL PMI
          DEMA N D E INTERVE N TIO N DE L’EQUIPE MOBILE D’ORIE NTATIO N ET
                                     D’EVALUATIO N
                                       DU DAPSA

Je, soussi g n é( e), ……………………………………… …………., de l’équip e d’enca d r e m e n t du ter ri toi r e de
PMI n° ….. dem a n d e l’interv e n ti o n de l’équip e mobile du DAPSA:

Nom et pré no m du profession n el port a n t la dem a n d e :
 Puéric ult ri c e du sect e u r ……………………………………………………………………………………….
 Méde ci n de sect e u r…………………………………………………………………………………………….
 Puéric ult ri c e respo n s a bl e du cent r e de PMI ………………………………………………………………….
 Autre s à précise r ………………………………………………………………………………………………

Coordo n n é e s mail ………………………………………………………….et tél ………………………………………

Indiqu e z le service à l’origin e de l’orient a t io n vers la PMI si le besoin a été repé r é initiale m e n t par un
aut r e servic e ……………………………………………………………….
Nom – Préno m des par e n t s :
Adress e :
CP :                     VILLE                                                       télép ho n e :
Nom – pré no m de l’enfa nt conc e r n é :                                           date de naissa n c e

Frat ri e :
              Nom et préno m             Date de              Place m e n t       Fra gilit é à
                                        naiss a n c e                              signal e r

Date de débu t d’inte rv e n t i o n souh ai t é e : …………………………..

Cont ext e et motif de l’interv e n t io n :                                      Pré- nat al
 post- nat al

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….

Objectifs de l’interve n t io n   att e n d u s   par le STPMI :

1°……………………………………………………………………………………………………..............
....
…………………………………………………………………………………………………………………
2°………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3°………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….......................
..........

Dat e                             Visa du STPMI

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Sous- direction de la PMI et des familles

          Recto : Le STPMI tra ns m e t   la dem a n d e par mail :   rese a u @ d a p s a . o r g   tel 01 42 09 07 17

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Sous- direction de la PMI et des familles

                 EQUIPE MOBILE D’ORIE NTATIO N ET D’EVALUATIO N DU DAPSA
                         INTERVE NA N T À LA DEMA N D E DU STPM I

DEMANDEUR
Nom et pré no m du profession n el port a n t la dem a n d e :
…………………………………………………………………………

Coordo n n é e s mail …………………………………………………………. tél ………………………………………

N° du Territoir e de PMI conce r n é………………………………………………………………………………………….

Nom – Préno m des par e n t s :
Adress e :
CP :                VILLE
Télépho n e :

Nom – pré no m de l’enfa nt conc e r n é :                                    dat e de naissa n c e

Frat ri e :

                   Nom et pré no m              Date de       Place m e n t        Fra gilit é à
                                               naissa n c e                         signale r

Cont ext e et motif de l’interv e n t io n :                                   Pré- nat al
 post- nat al

A réce p tion de la de m a n d e un échan g e préalable entre le STPMI et le DAPSA est néc e s saire pour
formalise r les objectifs de l’acco m p a g n e m e n t ci-desso u s :

Obje c t i f s   part a g é s ave c le STPMI :

1°…………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………….
2°………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
3°………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….......................
..........

No m et pré n o m du réf ér e n t dire c t de la fam i ll e :
……………………………………………………………………….
Coor d o n n é e s du réfé r e n t : mail
………………………………………………………………..Tel : ……………………

No m et pré n o m du bin ô m e de la
fam il l e ……………………………………………………………………………………....
Coor d o n n é e s du réfé r e n t : mail
………………………………………………………………..Tel : ……………………

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Dat e de déb u t de l’int e rv e n t i o n :…………………………

Dat e                                          Visa de l’Ass o c i a t i o n

VERS O :           L’Équ i p e m o b i l e du DAPS A co m p l è t e la fich e et tra n s m e t par m ai l   le ver s o au STP M I à l’ori g i n e de la
de m a n d e

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